انواع روش های دفع و درمان سنگ کلیه

سنگ کلیه یک بیماری نسبتا شایع است که حدود 5 تا 10 درصد افراد به آن مبتلا می باشند. در این مقاله به بررسی علائم و انواع روش های درمان سنگ کلیه میپردازیم.

علائم سنگ کلیه

از علائم شایع سنگ کلیه ، میتوان به دردهای کولیکی (دوره ای) شدید با شروع ناگهانی در پهلوها و انتشار به قسمت تحتانی شکم و اندام های تناسلی، حالت تهوع و استفراغ و همچنین علائم ادراری (سوزش ادرار، تغییر رنگ ادرار، تکرر ادرار و گاها احتباس ادرار) اشاره کرد.

محل احساس درد با توجه به موقعیت سنگ متفاوت است. سنگ موجود در کلیه باعث احساس ناراحتی و درد در پهلو، سنگ موجود در حالب باعث ایجاد علائم در قسمت تحتانی شکم و سنگ های موجود در انتهای حالب خصوصا محل اتصال حالب به مثانه، سبب ایجاد علائم تحریکی ادرار، شامل تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در دفع ادرار یا احتباس ادرار می شوند.

عوامل خطر در ایجاد سنگ کلیه

سنگ کلیه در مردان 2 تا 3 برابر بیشتر از زنان ایجاد می شود. بروز سنگ در قبل از 20 سالگی نادر بوده و بیشتر افراد در دهه 40 تا 60 زندگی به آن مبتلا می شوند. همچنین بروز سنگ در آب و هوای گرم و خشک به دلیل تعریق بیشتر و کاهش آب بدن، بیشتر می باشد. از دیگر عوامل خطر جهت ایجاد سنگ کلیه میتوان به موارد زیر اشاره کرد:

• وزن بالا
• کاهش مصرف مایعات
• مصرف زیاد نمک، کربوهیدرات و یا پروتئین در رژیم غذائی
• مشاغل مرتبط با گرمای محیط کار
• بیماری های متابولیک
• پر کاری غدد پاراتیروئید
• افزایش دفع کلسیم یا اسید اوریک در ادرار
• مصرف بعضی از داروها به ویژه استفاده طولانی مدت از داروهای کورتونی
• بیماری های مزمن روده یا جراحی های تغییر دهنده طول روده
• عفونت های مکرر سیستم ادراری
• وجود تنگی و تغییرات اناتومیک سیستم ادراری
• بارداری

تشخیص سنگ کلیه

تشخیص توسط شرح حال (توجه به نوع درد، پرسش در مورد داروهای مصرفی و سابقه خانوادگی)، معاینه فیزیکی ( افزایش فشار خون و ضربان قلب و تب خفیف)، تست های آزمایشگاهی (شایعترین نشانه آزمایشگاهی سنگ کلیه، وجود خون در ادرار یا همان هماچوری، می باشد. هر چند در 10%موارد خون در ادرار مشاهده نمی شود)، بررسی تست های عملکرد کلیه (در موارد شک به اختلال عملکرد کلیه) و در نهایت مطالعات تصویربرداری صورت می گیرد.

سونوگرافی به دلیل در دسترس بودن، هزینه پایینتر و عدم وجود اشعه، گزینه نخست می باشد. هر چند امکان تشخیص سنگ های کوچکتر از 2 میلی متر، سنگ های وسط حالب و سنگ در افراد چاق و با چربی شکمی بالا توسط سونوگرافی کم می باشد.

در موارد شک به وجود سنگ اما عدم رویت آن در سونو و یا گزارش مبهم و مشکوک در سونو، از سی تی اسکن جهت تشخیص سنگ کمک می گیرند. CT SCAN بدون تزریق ماده حاجب گزینه استاندارد در تشخیص سنگ کلیه بوده و توانایی تشخیص تمامی سنگ های موجود در سیستم ادراری را دارد.

درمان سنگ کلیه

اولین قدم در برخورد با بیمار مبتلا به سنگ کلیه بهبود درد بوده که معمولا به علت شدت درد، درمان اولیه توسط داروهای مخدر تزریقی انجام می شود. سپس بر اساس علائم بیمار، اندازه و محل سنگ در مورد درمان انتظاری (مصرف دارو و بررسی مجدد جهت رفع سنگ) و یا درمان مداخله ای (سنگ شکن یا انجام جراحی جهت خارج سازی سنگ) تصمیم گیری می شود.

❇ درمان سنگ کلیه با دارو

قسمت عمده ای از سنگ ها با درمان دارویی رفع می شوند. بیمارانی که سنگ آن ها به تازگی تشخیص داده شده، به شرط آنکه کنترل درد به خوبی صورت گرفته باشد، هیچ علامت بالینی دال بر عفونت نداشته باشند، عملکرد مناسب کلیوی داشته باشند و اندازه سنگ کوچکتر از 8 تا 10میلی متر باشد، کاندید درمان دارویی می شوند.

طی درمان دارویی از داروهای مسکن، شُل کننده و گشاد کننده عضلات جداری حالب (جهت تسهیل دفع سنگ) و هم چنین داروهایی جهت تحلیل و کوچک کردن سنگ استفاده می کنند.

احتمال دفع سنگ توسط درمان دارویی، وابسته به اندازه سنگ و محل آن می باشد. سنگ های کوچکتر از 5میلی متر و سنگ های موجود در قسمت تحتانی حالب، شانس زیادی برای دفع طی درمان دارویی دارند.

❇ درمان مداخله ای

در صورت وجود شرایطی همچون عدم دفع سنگ پس از درمان دارویی، اندازه بزرگ سنگ (بیش از 10 میلی متر)، افراد تک کلیه، انسداد کامل حالب (وجود هیدرونفروز شدید در سونوگرافی )، وجود انسداد در هر 2 حالب، وجود عفونت همراه با انسداد، خونریزی واضح و مکرر ادراری و یا تمایل بیمارجهت خارج سازی سنگ، درمان مداخله ای انجام می شود. درمان مداخله ای می تواند به صورت یکی از اقدامات زیر باشد.

• درمان سنگ کلیه با سنگ شکن برون اندامی ( ESWL )

درمان سنگ کلیه با سنگ شکن برون اندامی به صورت سرپایی (بدون نیاز به بستری) انجام شده و گزینه مناسب در درمان سنگ کلیه کوچکتر از 2 سانتی متری موجود در کلیه و سنگ های موجود در نیمه فوقانی حالب می باشد.

شکستن سنگ توسط امواج shock wave بوده و دفع خرده های ریز از طریق سیستم ادراری و بطور عمده طی 1هفته تا 10 روز پس از سنگ شکنی انجام می شود.

از 1هفته قبل از سنگ شکنی، مصرف تمامی داروهای رقیق کننده خون (اسپیرین، پلاویکس یا هپارین) قطع می شوند و هر گونه عفونت موجود در سیستم ادراری درمان می شود. به علت اثر سوء امواج Shock wave بر سیستم شنوایی جنین، انجام سنگ شکن برون اندامی (ESWL) طی بارداری ممنوع می باشد.

سنگ شکنی برون اندامی چگونه انجام می شود؟

• درمان سنگ کلیه با سنگ شکن درون اندامی ( TUL )

شکستن و خارج سازی سنگ، طی درمان اندوسکوپی و از طریق مجرای ادرار و سوراخ حالب (بدون نیاز به شکافتن بدن) بوده و به دلیل امکان دسترسی بهتر سنگ های نیمه تحتانی حالب گزینه مناسب برای سنگ های نیمه تحتانی حالب می باشد.

هم چنین در مواردی که بیمار به علت مصرف داروهای رقیق کننده خون، عفونت موجود در سیستم ادراری و یا تنگی و ناهنجاری اناتومیک سیستم ادراری، امکان انجام سنگ شکن برون اندامی (ESWL) را ندارد، TUL گزینه انتخابی می باشد.

به دلیل شانس موفقیت بالاتر TUL نسبت به ESWL، در موارد وجود درد و علائم شدید در بیمار، انسداد کامل سیستم ادراری (هیدرونفروز شدید در سونوگرافی )، افراد تک کلیه یا سنگ های مقاوم به سنگ شکن برون اندامی (ESWL)، گزینه انتخابی سنگ شکن درون اندامی (TUL) می باشد.

❇ جراحی برای درمان سنگ کلیه

گزینه مناسب در درمان سنگ کلیه بزرگتر از 2 سانتی متر بوده که می تواند بصورت جراحی باز (OPEN SURGERY) یا جراحی بسته (PCNL) انجام شود.

سنگ کلیه در اطفال

سنگ کلیه در اطفال پدیده ای نادر اما حائز اهمیت است. بروز سنگ کلیه در اطفال نیازمند ارزیابی کامل شامل شرح حال خانوادگی، بررسی رژیم غذایی، بررسی کامل کریستال های ادراری و ادرار 24 ساعته، بررسی متابولیک و در نهایت انالیز و بررسی جنس سنگ می باشد. نیازیدها داروهای مناسبی برای دفع سنگ کلیه در اطفال می باشند.

دفع و درمان سنگ کلیه در بارداری

در طی بارداری تغییرات منحصر به فردی در سیستم ادراری ایجاد شده که فرد را مستعد به تشکیل سنگ می کند. بزرگ شدن رحم و اثر فشاری و انسدادی آن روی حالب ها، کاهش حرکات دودی (پریستالتیسم) حالب ها و در نتیجه افزایش احتمال رسوب کریستال های ادراری و مصرف مکمل های کلسیمی توسط مادر احتمال بروز سنگ در مادر باردار را افزایش می دهد.

بصورت معکوس افزایش ترشح مواد مهار کننده تشکیل سنگ(مانند سیترات) و گشاد شدن حالبها در اثر ترشح هورمون پروژسترون سبب کاهش تشکیل سنگ و افزایش احتمال دفع ان میشود بطوریکه در مجموع میزان بروز سنگ در افراد باردار تفاوت بارزی با افراد غیر باردار ندارد.سونوگرافی به دلیل عدم وجود اشعه، گزینه انتخابی برای تصویر برداری طی حاملگی میباشد.حدود 60 تا 80 درصد سنگ های زمان بارداری با درمان انتظاری (مایع درمانی، استفاده از مسکن و یا انتی بیوتیک در صورت لزوم) دفع می شوند. به دلیل ممنوعیت سنگ شکن برون اندامی طی بارداری و ریسک جراحی،در صورت نیاز به مداخله جهت رفع سنگ طی بارداری از سنگ شکن اندوسکوپیک درون اندامی(TUL) استفاده میشود.

پیشگیری از ایجاد سنگ کلیه

در فردی که یک بار مبتلا به سنگ کلیه شده است، احتمال 50% وجود دارد که طی 5 تا 10سال آینده مجددا دچار سنگ کلیه شود. امروزه کاملا ثابت شده که سبک زندگی و رژیم غذایی نقش بسیار موثری در تشکیل و رشد سنگ کلیه دارد.

در واقع به علت حالت فوق اشباع کریستال ها در ادرار، تمامی افراد جامعه در معرض خطر تشکیل سنگ می باشند، اما به علت وجود مواد مهار کننده در ادرار (سیترات، منیزیم و پروتئین های ادراری نفروکلسین و تام هورسفال) از ایجاد سنگ های ادراری جلوگیری می شود.

دیده شده که در افراد مستعد تشکیل سنگ میزان وجود مواد مهار کننده کمتر از حد نرمال بوده و یکی از اهداف رژیم های پیشگیری تأمین مواد فوق می باشد.

مهمترین اصل در پیشگیری، تشویق بیمار به مصرف زیاد مایعات است. حجم ادرار کمتر از روزی 2 لیتر، خود یک عامل خطر برای تشکیل سنگ بوده و در افراد سنگ ساز توصیه به مصرف بیش از روزی 3 لیتر مایع می شود.

بهتر است 50% حجم مایع مصرفی آب باشد و مایع مصرفی بطور متناسب در کل شبانه روز مصرف شود از آنجایی که بیشترین غلظت ادرار و افزایش شانس رسوب مواد و تشکیل سنگ در طول خواب شبانه اتفاق می افتد، بهتر است قبل و در طی خواب شبانه نیز مایعات مصرف شوند.

بر خلاف تصور عموم درجه سختی آب (استفاده از اب معدنی یا موارد مشابه) نقش بارزی در افزایش یا کاهش تشکیل سنگ ندارد. آب های قلیایی(Carbonated water)و آب مرکبات (لیموناد و اب پرتقال) به دلیل افزایش سیترات ادراری نقش پیشگیری از تولید سنگ را دارند.

هم چنین می توان از مخلوط 4 اونس ابلیمو (حدود 115گرم) با 2 لیتر آب و مصرف آن طی شبانه روز بهره برد. در مقابل اب سیب و گریپ فروت به تشکیل سنگ کمک می کنند.

از دیگر تغییرات در رژیم غذائی جهت کاهش احتمال تولید سنگ، می توان به محدودیت مصرف پروتئین حیوانی (نیاز بدن به پروتئین حدودا 0/8 تا 1گرم در روز است که در افراد سنگ ساز بهتر است پروتئین مصرفی از نوع گیاهی باشد)، محدودیت در مصرف نمک (ترکیب محدودیت مصرف نمک، پروتئین حیوانی و محدودیت متوسط در مصرف کلسیم با هم تا 50% شانس تشکیل سنگ در افراد سنگ ساز را کاهش میدهد)، افزایش مصرف میوه و سبزیجات و کاهش نوشیدن مایعات حاوی اگزالات بالا(چای و کولا) اشاره کرد.

بیماری های متابولیک و چاقی نیز جزء عوامل خطر برای تشکیل سنگ می باشند. در ضمن بیماران چاقی که جهت کاهش وزن از رژیم های حاوی کربوهیدرات کم و پروتئین حیوانی بالا یا جراحیهای کاهش حجم معده استفاده می کنند نیز در معرض خطر برای تشکیل سنگ می باشند.

امروزه ثابت شده که محدودیت شدید در مصرف کلسیم، خود یک عامل خطر برای تشکیل سنگ بوده و بهتر است بیماران از محدودیت متوسط کلسیم در رژیم غذائی بهره ببرند.

در خانم های یائسه که توصیه به مصرف مکمل های کلسیم در ایشان می شود، بهتر است این مکمل ها بصورت کلسیم سیترات بوده و همراه با وعده های غذائی مصرف شود.

هم چنین کمبود ویتامین B6 و افزایش مصرف ویتامین C (بیشتر از 2 گرم در روز)شانس ایجاد سنگ را افزایش می دهد. یکی دیگر از مواردی که نقش بارزی در کاهش شانس تشکیل سنگ دارد بررسی و آزمایش جنس سنگ (stone analysis) است. طبق بررسی ها شایعترین نوع سنگ، کلسیم اگزالات (بیش از 60%موارد) می باشد که جهت کاهش احتمال عود، به بیمار توصیه به کاهش مصرف اگزالات در رژیم غذائی می کنیم.

اگزالات در توت فرنگی، ریواس، چغندر، اسفناج، چای، قهوه، کولا، شکلات و مغزها (خصوصا مغز بادام) به مقادیر زیادی وجود دارد. هم چنین در موارد سنگ ساز مکرر(stone former) که نیازمند درمان دارویی جهت جلوگیری از تشکیل سنگ می باشند، بر حسب نوع سنگ می توان از داروی مناسب بهره برد. بطوریکه در سنگ سازهای کلسیمی از تیازیدها، در سنگ های اسید اوریکی از الوپورینول و در سنگ های سیستئینی از کاپتوپریل استفاده می شود.

دکتر شهریار ناطق متخصص کلیه